加强基本医疗保险费用结算管理的目的或原则是什么？
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2013年4月2日
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加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的目的，也是必须遵循的原则，是
与基本医疗保险制度运行的基本条件、基本医疗保险的目的以及社会保险管理的内
在要求相一致的三个方面：
首先，要有利于统筹基金的收支平衡
基本医疗保险基金的收支平衡是新制度运行的基础，由于个人帐户只能有结余
而不存在着超支的问题，因而，基本医疗保险基金的收支平衡，核心是统筹基金的
收支平衡。为实现统筹基金的收支平衡，在基本医疗保险支付范围、支付待遇及与
之相应的医疗服务等方面，均规定严格的政策，而这些政策需要通过费用支出审核、
医疗服务范围审核得以贯彻执行。这些审核又最终都需要通过制定科学合理的费用
结算办法来明确医保双方的责任、权力与义务，规范医保双方的行为，并通过具体
的结算结果得以体现：或者足额拨付，或者拒付。所以，从制度运行的基础出发，
基本医疗保险费用结算管理的办法、政策、措施，直至审核结果的处理，都要以保
证基金的合理使用和统筹基金的收支平衡为基本目的和原则。
其次，要有利于实现职工的基本医疗保障
在任何一种社会医疗保险制度中，保险机构与医疗机构都在客观上存在着购买
关系：保险机构代表全体参保人（而不是单纯地代表某个参保人）用保险基金去购
买医疗服务。一方面，这种购买关系取决于基金支付能力，为了满足绝大多数参保
人利益，只能为真正需要医疗服务的参保人购买有限的服务，在基本医疗保险中，
就是只能保证基本医疗保障。参保人不能在要求医疗机构提供超出基本医疗保障时
却要求基本医疗保险基金支付，这无疑侵占了其他参保人权益。而医疗机构也不得
通过各种变相手段诱导、刺激医疗需求，通过多花钱而增加自己的收入，这无疑也
侵占了全体参保人的权益。另一方面，这种购买关系必须承诺公平买卖的准则，一
分钱一分货。医疗机构必须及时、有效地给予参保人必要的、合理的治疗，并告之
基本医疗保障的服务范围，不得为自身利益而变相克扣或推诿延迟医疗服务，从而
侵害参保人的基本医疗保障。为了保证公平的购买关系，防止变相扩大不必要的医
疗服务或缩减必要的医疗服务，就必须在结算管理中根据基本医疗保险的医疗服务
规范和支付政策，对医疗服务和费用支出制定严格的审核措施，以规范医疗服务行
为，保证医疗服务质量和有限资金购买有效服务，实现职工的基本医疗保障。
在这里必须明确“基本医疗”与“基本医疗保险”的界限，并使这两种界限体
现在基本医疗保险管理和结算管理中。“基本医疗”是从医学的角度为提高效率，
减少浪费，合理施诊，合理用药等提出的医疗服务与管理的规范，如针对某一病种
该使用何种手段做基本的检查和治疗，使用何种药物及基本的用药量和疗程等。而
“基本医疗保险”则是从经济的角度规定在一定基金承付能力下只能购买什么样的
医疗服务，相应决定基金支付的医疗服务范围和基金支付水平，但不能直接规定对
一种疾病只能做什么检查、吃什么药、住多少天院。换句话说，医学的角度，医生
决定一个患者应该做什么检查、吃什么药、住多少天院。但从基本医疗保险的角度，
为了绝大多数参保人的利益，为了保证基金的收支平衡，医疗保险必须规定只能支
付的检查、治疗费用范围和支付水平。这是两者的界限区别。但正是由于从医学上
对医疗服务有基本遵循的规范，所以基本医疗保险完全可以运用（而不是取代）基
本医疗这种规范具体化到基本医疗保险管理和费用结算管理的措施中，使医疗保险
管理和费用结算审核更具科学性、合理性、公正性。也正因如此，基本医疗保险对
医疗服务的管理和费用审核的措施，这不是对医疗自身管理的取代和侵权，而是基
本医疗规范的具体运用和医疗服务管理建立在协议关系上的管理延伸。
第三，要有利于实现社会化管理。社会医疗保险的社会化管理服务，不仅体现
在基金的社会统筹和待遇的社会支付，更重要的是体现在基本医疗保险的医疗服务
管理和费用审核上。或者说，基金收支的社会化管理服务，在基本医疗保险上要更
多地取决于医疗服务管理和费用审核的社会化管理服务水平和管理能力。 如果基
本医疗保险不能实现有效的社会化管理服务，则一方面会导致基金的浪费和流失，
更重要的一方面是不能及时减轻企业的社会负担，影响整个市场经济体制改革的进
程。因此，基本医疗保险必须创造条件尽可能实现社会化管理服务，而基本医疗保
险费用结算管理，实现这一目标的重要措施和重要方面。这就要求在基金收支上要
完全实现社会化管理，不能将基金比作个人帐户放在企业；在结算管理上要尽可能
地将所有费用纳入结算范围，并明确结算责任，简化结算程序，提高结算效率，提
高基本医疗保险的社会化管理服务水平,减轻用人单位和医疗服务机构的社会负
担，同时方便职工就医购药。
