职工因工致残劳动能力鉴定申请表

 　职工因工致残劳动能力鉴定申请表
　　申请人：                   时间：               登记号：
　　姓名
　　性别
　　出生年月日
　　照片
　　身份证
　　号码
　　家庭住址
　　邮政编码
　　联系电话
　　用人单位
　　单位地址
　　邮政编码
　　联系人
　　联系电话
　　工种
　　(职业)
　　工伤发生
　　时间
　　工伤认定
　　结论编号
　　申请鉴定内容：
　　c 1、劳动功能障碍程度初次鉴定
　　c 2、劳动功能障碍程度复查鉴定
　　c 3、生活自理障碍程度初次鉴定
　　c 4、生活自理障碍程度复查鉴定
　　鉴定
　　部位
　　伤情简述：
　　注：填表说明见反面
　　职工因工劳动能力鉴定申请表填表说明
　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
　　2、申请人为用人单位(经办机构)，须在申请人处加盖单位公章。
　　3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。
　　4、因职业病申请工伤认定的，工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。
　　5、须申请鉴定的项目，请在该名称前的□中打a。
　　6、申请鉴定应提交下列材料：
　　a. 工伤认定结论复印件;
　　b. 工伤医疗的病历、检查化验单等有关资料;
　　c. 身份证及复印件;
　　d. 复查鉴定的，应提交上一次有效的鉴定结论;
　　e. 需要的其他材料。